Beca - Investigaciones en Salud - Fundación Intellectus

Programa de Auspicios en Salud

Formulario - Programa Auspicios en Salud

Información de Contacto & Organización

Nombre

Apellidos

Nombre de la organización solicitante:

Dirección física: *

Dirección postal: *

Zip Code

Ciudad

País

Teléfono: *

Correo Electrónico: *

Institución a la que pertenece:

Recinto de Ciencias Médicas

Universidad Central del Caribe

San Juan Bautista (School of Medicine)

Ponce Health Sciences University

Ponce Research Institute

Otra Institución

Detalles de actividad

Nombre de la actividad

Fecha de la actividad

Cantidad solicitada: $ (Colocar sin caracteres)

Beneficios de Auspicio

0 de 800 caracteres max

Presupuesto completo de la actividad:

Tamaño máximo del archivo: 516MB

Niveles de auspicio con sus descripciones:

Tamaño máximo del archivo: 516MB

Autorizar entrega de documentos

Certifico que la información contenida en esta solicitud es cierta y entiendo que ninguno de los documentos sometidos me serán devueltos.

Firma

Fecha

Si eres humano, deja este campo en blanco.

Programa de Donativos en Salud

Formulario - Programa Donativos en Salud

Información de Organización

Nombre de la organización solicitante:

Fecha de inicio de la organización:

Fecha de inicio del proyecto por el cual solicita fondos:

Estatus de exención contributiva:

Exención local

Ambas

Exención federal

Dirección física: *

Dirección postal: *

Zip Code:

Ciudad

País

Teléfono: *

Correo Electrónico: *

¿La organización solicitante es una unidad de una organización mayor?

De ser así, indique la organización principal y su localización.

Nombre organización principal:

Dirección física:

Dirección postal:

Provea una breve descripción de la organización que resuma sus operaciones.

0 de 1600 caracteres max

Favor de incluir trasfondo histórico, misión y metas generales.

Número de personas impactadas por su organización durante el último año.

Información de Contacto

Contacto principal del proyecto

Nombre

Apellidos

Título

Teléfono

Correo electrónico

Institución a la que pertenece:

Recinto de Ciencias Médicas

Universidad Central del Caribe

San Juan Bautista (School of Medicine)

Ponce Health Sciences University

Ponce Research Institute

Otra Institución

Director/a ejecutivo/a de la organización

Nombre y Apellidos

Teléfono

Correo electrónico

Información de proyecto

Provea una descripción breve del proyecto para el cual solicita fondos.

0 de 800 caracteres max

Tipo de proyecto

Proyecto de investigación

Servicios de prevención en salud física

Servicios de prevención en salud mental

Programa educativo en las ciencias o en la salud

Viaje

Otro, Especifique

Definición del problema

Indique el problema que se busca atender a través de este proyecto

0 de 800 caracteres max

Indique el total de personas afectadas por este problema en el área geográfica que busca impactar

0 de 400 caracteres max

Mencione las causas que se identifican como generadoras de este problema

0 de 1600 caracteres max

Indique cómo este proyecto contribuye a la posible solución de este problema

0 de 1600 caracteres max

Explique el impacto que se desea lograr con este proyecto.

0 de 1600 caracteres max

Mencione otras organizaciones que trabajan actualmente hacia soluciones similares y qué están haciendo.

0 de 800 caracteres max

Resultados esperados

¿Cuáles son los objetivos principales del proyecto? ¿En cuánto tiempo los espera lograr?

Objetivo

0 de 3200 caracteres max

Información de Presupuesto

Presupuesto total de la organización para el año corriente (colocar sin caracteres)

$

Presupuesto total del proyecto para el cual solicitan fondos (colocar sin caracteres)

$

Desglose de gastos para la cantidad solicitada.

Tamaño máximo del archivo: 516MB

Detalle otras fuentes de fondos que utilizará para completar el presupuesto que necesita, en adición a la aportación que solicita a la Fundación Intellectus.

Institución

Aportación

$

Total

Medición de Resultados

Explique qué métodos se utilizarán para medir los resultados del proyecto y cómo se definirá el éxito de éste

0 de 2000 caracteres max

Autorizar entrega de documentos

Certifico que la información contenida en esta solicitud es cierta y entiendo que ninguno de los documentos sometidos me serán devueltos.

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Fecha

Si eres humano, deja este campo en blanco.

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